Mal au dos, serait-ce vos disques ?

Traduction de “BACK PAIN – IS IT YOUR DISC?”, Dr Monica Gauci le 4 janvier 2020, chintamaniyoga.com

Nu féminin, assis, de dos, Steinlen, Théophile Alexandre (1859-1923). BnF – Gallica

Dans la continuité de mon précédent blog « Mal au dos : ma douleur provient-elle de mon articulation Sacro-Iliaque ? », allons voir de plus près ce qu’il en est des lombalgies liées aux disques intervertébraux situés dans le bas du dos. Lorsqu’on sait que 70% de la charge de compression de notre poids est supportée à travers les corps vertébraux et les disques, il n’est pas surprenant que la probabilité pré-test montre que 40% des lombalgies sont imputées à des lésions discales. Beaucoup de personnes souffrant de problèmes aux disques pratiquent le yoga pour reconstruire la stabilité, renforcer, soigner et ainsi prévenir la survenue de nouvelles lésions. Malheureusement, il arrive aussi que les yogis subissent des lésions discales lorsque leur pratique est trop zélée ou à la suite d’ajustements mal exécutés. L’anatomie, la fonction et la dégénérescence des disque intervertébraux constituent un sujet vaste et fascinant ! Cependant, il est suffisant de dire que les disques sont comme des coussin hydraulique au design ingénieux. Ils supportent de grandes charges de traction, peuvent se plier et, lorsqu’ils sont sains, ils peuvent amortir (qualité d’amortisseur) !

Par souci de concision, ce blog se focalisera sur la manière d’identifier si votre mal de dos provient d’un disque afin de vous permettre ensuite d’appliquer les soins nécessaires pour un rétablissement complet.

Causes et risques

Fait intéressant, une étude de 2010 dans le Spine Journal sur les « événements déclencheurs associés aux hernies discales lombaires » a révélé qu’environ 60% des personnes n’identifient aucun événement spécifique précédant l’apparition des symptômes de hernie discale; 30% rapportent que les symptômes ont commencé après une routine quotidienne habituellement bien tolérée et seulement 8% relèvent l’apparition des symptômes après le port d’une charge lourde ou à la suite d’un traumatisme spécifique. Une étude plus récente montre que les facteurs génétiques sont déterminants dans l’apparition et la progression de la dégénérescence discale. Ils créent une sensibilité aux stress lié à l’usure normale et aux mauvaises habitudes posturales. Ces facteurs génétiques sont à l’origine de changements métaboliques qui provoquent une dégradation rapide et prématurée des disques. Une modification de l’apport en nutriments lorsqu’elle est associée au vieillissement, à l’accumulation de blessures (mineures ou macro) et / ou à une déformation de la colonne vertébrale, conduit à une incapacité de noyau gélatineux à maintenir son niveau d’hydratation. Sans le coussin interne que constitue le noyau, la charge se déplace de manière excentrique vers l’anneau de cartilage fibreux le prédisposant ainsi aux déchirures et à la dégénérescence.

Du point de vue de l’activité, l’une des principales causes de la dégénérescence discale est liée au maintien du bas du dos dans une position statique fléchie. Dans cette position la charge normale qui pèse sur les disques est approximativement doublée. C’est exactement ce qui se produit lorsque l’on s’assoie sans apporter de soutien à la colonne lombaire et/ou sans activer les muscles du tronc. Dans la pratique de yoga, la plupart des blessures des disques semblent survenir dans des postures où le bas du dos est fortement arrondi sans soutien musculaire profond, par exemple dans Kurmasana et dans les postures avec les jambes derrière la tête. Le stress le plus extrême se produit dans des postures comme Dwi Pada Śirsasana où l’on doit en plus supporter le poids des jambes sur une colonne lombaire déjà fortement fléchie. Pour cette raison, il est impératif de bien renforcer la structure musculaire profonde du tronc avant d’aborder ces postures exigeantes. Les torsions de la colonne vertébrale stressent les fibres dans l’anneau du disque. Assurez-vous de bien allonger votre colonne vertébrale avant d’effectuer ces postures. Cela décharge les disques et active le support des muscles stabilisateurs profonds.

Types d’altérations discales

Pour le protéger des dommages, le tiers externe du disque (image ci-dessus), là où il prend la plus grande charge, est innervé par des nerfs sensoriels. C’est pour cette raison que les problèmes structurels de disques sont douloureux et débilitants.

Dans les déplacements de disques, il y a une progression de la gravité avec une progression généralement égale de la douleur, du dysfonctionnement et du temps de récupération (image ci-dessous). Un certain niveau de dégénérescence discale est normal en raison de l’usure qui accompagne le vieillissement et est souvent asymptomatique. Dans nos corps, les disques sont en fait l’un des premiers tissus conjonctifs à montrer des signes de dégénérescence. On peut en observer les premiers signes chez près de 20% des adolescents !

A classification of the disc displacements © 2020 Springer Nature

Le premier signe significatif d’altération du disque est appelé bombement discal. Il survient lorsque plus de 50% de la circonférence du disque se trouve au-delà du diamètre du corps vertébral. Au-delà du bombement discal, une rupture du noyau gélatineux interne du disque lorsqu’il reste contenu dans les couches de fibrocartilage externes de l’anneau, s’appelle une protrusion ou prolapsus discal. Quand le noyau dépasse cette limite fibreuse de l’anneau, on parle d’extrusion (hernie discale). La forme la plus sévère se produit lorsque la substance du disque traverse l’espace du canal rachidien. C’est ce que l’on appelle une extrusion avec séquestration. La réponse immunitaire à cette « fuite de disque » peut elle-même provoquer une attaque biochimique des nerfs et entrainer de la douleur même sans aucun contact!

Schémas d’apparition et symptômes

Les altérations discales peuvent avoir différents schémas d’apparition, de douleur et/ou d’invalidité induite. Cela dépend en grande partie de la façon dont le disque se déchire. Une déchirure ou une fissure peut se produire entre les couches annulaires concentriques du disque externe là où il est fortement innervé. Dans ce cas, la douleur survient généralement de manière soudaine et intense en induisant une incapacité immédiate de mouvement. Cela peut s’accompagner d’un « clic » ou d’un « pop » lorsque la colle élastine entre les couches cède. Souvent, un « verrouillage » soudain se produit en position de flexion minimale avec une légère rotation. Lorsque la déchirure est une fente qui part du centre du noyau et irradie dans la périphérie de l’anneau, il peut y avoir une légère douleur ou une sensation étrange dans le bas du dos.  Progressivement, sur plusieurs heures ou même plusieurs jours et à mesure que la déchirure s’approfondit vers le 1/3 extérieur et sensible du disque, il devient impossible de bouger.

La catégorisation la plus pertinente des lésions discales est celles qui différencie les lésions qui appuient sur la racine d’un nerf et celles qui ne le font pas. Si la protrusion discale est située à l’arrière de la vertèbre, elle peut comprimer le sac dural qui contient et protège la moelle épinière. Celui-ci étant fortement innervé, la compression peut provoquer une douleur intense. De toute évidence, une altération discale qui n’appuie sur aucune partie du système nerveux est moins grave et moins douloureuse que celle qui comprime le tissu nerveux. Toutes les altérations mentionnées ci-dessus peuvent potentiellement appuyer sur un nerf à l’endroit où il sort entre deux vertèbres adjacentes.  

La compression sur un nerf provoque une douleur nerveuse aiguë qui irradie le long de la jambe et que l’on appelle généralement une « sciatique ». Cependant, le corps lui-même nous donne une carte qui aide à déterminer exactement le nerf affecté. Cette carte (dermatome) exprime la douleur le long du chemin de la distribution sensorielle du nerf à un niveau particulier (voir image ci-dessous).

S1 on the bun, L5 down the side, L4 on the thigh, L3 to the knee.
S1 sur le chignon (face postérieure), L5 sur le côté, L4 sur la cuisse (face avant externe), L3 sur le genou.

D’autres tests neurologiques portant sur les réflexes spinaux, les troubles sensoriels et la force musculaire peuvent aider à déterminer plus exactement le niveau exact auquel le nerf est impacté.

Une douleur ressentie au centre de la colonne vertébrale, plutôt que sur le côté, et sans sensibilité superficielle indique que les maux de dos proviennent d’un disque intervertébral. La plupart des disques se comportent de la même manière en ce sens qu’ils conservent la mémoire des tensions récurrentes et/ou des charges de flexion prolongées.

Généralement, la douleur est augmentée en position assise et atténuée en position debout et/ou en marchant. La flexion de la colonne vertébrale l’aggrave, tandis que l’extension la soulage. Elle se concentre souvent autour de la colonne vertébrale et loin de la jambe dans certaines positions ou en mouvement. Lorsque l’altération est située sur le côté, le corps se penche du côté opposé dans une position antalgique. Éternuer, tousser ou se baisser augmente la pression dans le sac dural qui entoure la moelle épinière et aggrave la douleur. C’est ce qui se produit dans le cas d’un Slump test ou test d’affaissement. Le Slump test est un outil de diagnostic simple et courant qui consiste à étirer la moelle épinière. Comme le système nerveux est un tissu continu du cerveau jusqu’aux extrémités nerveuses, toute compression le long de son chemin sera ressentie lorsque vous vous affaissez et que vous étirez tout le système.

Le Slump test ou Test d’affaissement

Assis, la colonne vertébrale et le cou arrondis dans une position affaissée avec l’articulation du genou tendue et la cheville en dorsiflexion. Pour différencier cela de la tension et de la douleur myofasciale, vous pouvez lever la tête. Si la douleur s’atténue, il est moins probable qu’elle provienne d’une compression des racines nerveuses.

Thérapie

Les muscles les plus affectés par les perturbations discales sont les muscles stabilisateurs profonds du bas du dos. Ce groupe comprend les muscles multifides (muscle transversaire épineux) qui à eux seuls constituent un sujet d’étude. Il a été démontré que plus ils sont sains et actifs moins vous aurez de douleurs lombaires. Voici mon exercice préféré pour les multifides. Extrêmement efficace, cet exercice est utilisé en rééducation et peut même être pratiqué par des personnes souffrant de douleurs discales sévères et pouvant à peine bouger. La rééducation des multifide est également très importante pour les personnes qui vivent des épisodes récurrents de rechute à la suite d’anciens problèmes de disque. Je l’ai surnommé « l’épouvantail » car le mouvement est minimal pour éviter d’engager les plus gros muscles superficiels du dos. Il vise à stimuler et donc restaurer le rôle de stabilisation sensorielle et inter-segmentaire des multifides. En effet, ces muscles assurent des fonctions importantes telles que le maintien de l’intégrité, la congruence et la synchronicité fonctionnelle entre les vertèbres adjacentes.

L’épouvantail

Allongez-vous sur le dos, les bras à la hauteur des épaules, les paumes dirigées vers le haut et les pieds écartés de la largeur des hanches avec les orteils qui pointent vers le plafond. Gardez les yeux ouverts et mettez en place une respiration diaphragmatique. Tournez très lentement votre tête et vos yeux vers la droite et, en même temps, tournez vos pieds vers la gauche. Coordonnez les deux mouvements afin que vos yeux et vos orteils reviennent au centre en même temps. Exécutez ces mouvements de manière homogène et régulière, très lentement avec vos pieds, vos yeux et votre tête parfaitement coordonnés. Des mouvements saccadés et / ou une incapacité à coordonner les pieds et la tête indiquent une difficulté à accéder à la stimulation des multifides. Exécutez jusqu’à 10 cycles, des deux côtés.

L’absence de douleur dans les jambes indique un meilleur pronostic, même lorsque les maux de dos augmentent ! En l’absence de douleur qui s’étend le long de la jambe, l’extension vertébrale peut soulager et est même recommandée. L’idée est alors de ramener la matière du noyau gélatineux (du disque) altérée vers le centre de l’anneau. L’extension de la colonne vertébrale ne doit être faite qu’à un niveau toléré. Initialement, il peut être aussi petit et simple que lorsqu’on s’allonge sur le ventre en progressant lentement vers une posture douce de Bhujangasana, Śalabasana, etc. Il est également important d’éviter de charger la colonne vertébrale en flexion, par exemple : la position assise qui entraîne une perte de la courbe naturelle de la colonne lobaire (lordose), les flexions vers l’avant si elles sont aggravantes, les mauvaises habitudes posturales d’affaissement, etc.

Un mouvement doux comme celui de la marche augmente le flux sanguin et aide à la réabsorption du disque perturbé. Après l’inflammation, le corps se répare avec des fibres de collagène qui peuvent former des adhérences le long du système nerveux. Après la cicatrisation, les flexions et extensions de la colonne vertébrale font glisser la moelle épinière et les racines nerveuses et constituent un excellent moyen de résoudre les adhérences.

Guérison

L’anneau du disque est un cartilage de type fibreux sans apport direct de sang. Il est par conséquent très lent à guérir. Lorsqu’elle n’est pas retardée, la guérison naturelle peut se faire au bout d’environ trois mois. Cependant, cela demande souvent plus de temps avec des poussées et des périodes plus calmes, de sorte que la patience et la persévérance sont indispensables. Les facteurs qui ralentissent le processus de guérison sont les charges excessives en flexion statique, le tabagisme, le diabète, les rechutes et les antécédents. En effet, lorsqu’ils se réparent, les disques remplissent les fissures avec du tissu de granulation ce qui signifie qu’ils deviennent innervés à un niveau plus profond et que la douleur sera ressentie plus tôt que dans un disque sain. En outre, les déchirures radiales peuvent se rouvrir. Le tissu de granulation n’est pas une structure aussi raffinée et solide que les couches de fibres de collagène d’origine. Ainsi, même cicatrisé, l’anneau ne retrouvera jamais sa pleine résistance à la traction, il est donc nécessaire de prendre des précautions supplémentaires pour diminuer les risques de rechutes.

Si la rééducation et les thérapies conservatrices échouent, l’IRM est l’imagerie de choix. Elle peut également dépister une pathologie plus préoccupante et évaluer les dangers de la compression nerveuse. Une radiographie ne pourra montrer que la hauteur du disque perdue car elle capture principalement l’état des structures osseuses. Les balayages CT (tomodensitogrammes), bien qu’ils se soient beaucoup améliorés, exposent les patients à de très fortes doses de rayonnement. La chirurgie n’est généralement pas indiquée pour les lombalgies. Elle est réservée au traitement des douleurs « intraitables » aux jambes et/ou d’un déficit neurologique progressif (ex. une perte de la fonction intestinale ou vésicale, etc.).

Nous pouvons naitre avec des prédispositions à certaines maladies. Cependant, comprendre ce qui améliore la fonction et la longévité de nos articulations et ce qui les détruit prématurément nous donne la possibilité de prendre soin du temple que nous habitons au mieux de nos capacités. Dans le cas des disques, c’est le noyau gélatineux qui détermine la fonction mécanique de la colonne vertébrale. Ils ne sont pas vascularisés, mais ont accès (par osmose) aux fluides et nutriments des vaisseaux situés à proximité et jusqu’à 1cm de distance ! Cette pression osmotique et le mouvement sont essentiels pour le fonctionnement de la colonne vertébrale. C’est pourquoi il est important de reconnaître les lésions discales à leur stade précoce et de les traiter avec les soins appropriés pour améliorer les chances de guérison et éviter de futures récidives.

Avec amour et soin
Monica
Traduit de l’anglais par Amina Mokrane


Albert HB, Hauge E, Manniche C. Centralization in patients with sciatica: are pain responses to repeated movement and positioning associated with outcome or types of disc lesions?. Eur Spine J. 2012;21(4):630–636. doi:10.1007/s00586-011-2018-9.
Disc innervation image: https://basicmedicalkey.com/pain-of-spinal-origin-2/.
Feng Y, Egan B, Wang J. Genetic Factors in Intervertebral Disc Degeneration. Genes Dis. 2016;3(3):178–185. doi:10.1016/j.gendis.2016.04.005.
Kushchayev, S.V., Glushko, T., Jarraya, M. et al. ABCs of the degenerative spine.Insights Imaging 9, 253–274 (2018) doi:10.1007/s13244-017-0584-z.
Liebenson, Craig. Rehabilitation of the Spine: a Practitioner’s Manual. Lippincott, Williams and Wilkins. Baltimore, 1995.
Suri PHunter DJJouve CHartigan CLimke JPena ESwaim BLi LRainville J. Spine J. 2010 May;10(5):388-95. doi: 10.1016/j.spinee.2010.02.003.


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